|
Ek-3
..................................................
ECZANESİ REÇETE LİSTESİ
(Yurt Dışı Sigortalıları Ve Hak Sahipleri
İçin Düzenlenecektir)
İLİ :
İLÇESİ :
ECZACI ADI KODU :
ECZANE ADRESİ :
TEL NO :
REÇETE SAYISI :
REÇETE DÖNEMİ :
TOPLAM İLAÇ KALEM ADEDİ :
REÇETE BAŞINA ÖDENEN ORTALAMA KALEM
ADEDİ :
ORTALAMA REÇETE TUTARI :
FATURA TOPLAM TUTARI :
HASTANIN |
|
SIRA
NO
|
SOYADI
ADI
|
SİCİL
NO TAHSİS NO
|
YAKINLIK
DURUMU
|
ÇALIŞTIĞI
KURUM ÜNİTESİ (MEMUR)
|
|
|
|
|
|
|
|
REÇETENİN
|
|
TARİHİ
|
SERİ
NO
|
TUTARI
|
İSKONTO
TUTARI
|
KATKI
PAYI TUTARI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
